Proposta Plano de Saúde PJ
  Empresa:  
  CNPJ:  
  Endereço:  
  Cidade: CEP:   
  Telefone: Contato:   
  Email:  
  Ramo Atividade:  
  Plano Atual: Quanto Tempo:   
  Prêmio mensal pago: % de Sinistralidade atual:   

COMPOSIÇÃO DOS USUÁRIOS POR FAIXA ETÁRIA
    Titular Dependente  
  Faixa Etária Masculino Feminino Masculino Feminino  
  0 a 18 anos  
  19 a 23 anos  
  24 a 28 anos  
  29 a 33 anos  
  34 a 38 anos  
  39 a 43 anos  
  44 a 48 anos  
  49 a 53 anos  
  54 a 58 anos  
  59 a 69 anos  
  70 a 79 anos  
  80 ou mais  
 
  Totais  
  Total    
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