SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS EM LOCAIS DE TERCEIROS		  
1 - Nome do proponente:
   
Email:
   
  2 - CNPJ/CPF:  
   
  3 - Data de início das operações da empresa:  
   
  4 - Tipo de serviço prestado (assinalar):  
   -Limpeza e conservação de imóveis e seu conteúdo - serviços de escritório - manutenção de máquinas e aparelhos de uso doméstico e de escritório.  
   -Manutenção de equipamentos industriais, elevadores, escadas rolantes e centrais de ar condicionado.  
   - Outros, especificar detalhadamente todo o processo, informando, inclusive os locais onde se processam as operações:  
  4.4 – Informar o valor do contrato (parte relativa a mão de obra) referente ao serviço a ser prestado:  
     
  5 - Empregados que prestam serviços em local de terceiro:  
  a) número total:  
  b) número dos que prestam exclusivamente os serviços previstos no subitem 4.1 acima:  
     
  6 – Faturamento Bruto da empresa a preço constante:  
 
  Nos últimos 12 meses Previsão para o período do seguro
Receita operacional decorrente da atividade fim
Outras Receitas
Total 0 0
 
  7 - Informar os três maiores contratos firmados pela empresa: (nome do cliente e valor de contrato).  
   
  8 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra a empresa? Em caso afirmativo, forneça detalhes.  
   
  9 - No tocante ao risco proposto, a empresa tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.  
   
  10 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feito pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados para tanto pela Seguradora.  
   
  11 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora.  
   
  12 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto?  
   
  13 - Importância Segurada pretendida:  
   
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